초보도 쉽게 배우는 간호기록지 작성법

간호기록 잘 쓰는 간호사가 환자도 살립니다

초보도 쉽게 배우는 간호기록지 작성법

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간호기록은 ‘간호사만의 업무’가 아닙니다.
그 기록 하나하나가 환자의 생명을 좌우할 수 있고, 의료진 전체의 판단에 영향을 줍니다.
또한 법적 분쟁에서 중요한 증거가 되며, 의료서비스의 질을 반영하는 지표이기도 합니다.

하지만 간호기록이 막연하게 느껴지는 간호학생이나 신규간호사는 많습니다.
“무엇을 써야 하지?” “이건 써도 되나?” “언제, 얼마나 자세히?”
이 글에서는 초보자도 이해할 수 있도록 간호기록의 기본 원칙부터 실전 예시까지 모두 안내해드립니다.

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1️⃣ 간호기록의 3가지 핵심 원칙

① 사실 기반으로 쓴다

기록은 관찰한 것만 작성해야 하며, 추측이나 감정적 표현은 금지됩니다.

예) “불안해 보임” → ×
“환자, 손을 떨고 이마에 땀이 맺힘. ‘불안해서 가슴이 답답해요’라고 표현함” → ○

② 관찰 → 중재 → 반응 순서로

기록은 한 줄의 보고서이자, 하나의 케이스입니다.
관찰된 사실 → 시행한 간호중재 → 환자의 반응까지 흐름 있게 정리하는 것이 중요합니다.

③ 정확한 시간, 수치, 인용표현 사용

“많이 아파 보임”보다 “NRS 8/10, ‘찌르는 것 같아요’ 호소”처럼 수치와 인용구는 간호기록의 정확성과 전문성을 높여줍니다.

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2️⃣ 간호기록 형식의 종류와 특징

병동마다 기록 방식은 다르지만, 일반적으로는 SOAP, FDAR, DAR의 세 가지 형식을 많이 사용합니다.

형식	구성	특징
SOAP	Subjective – Objective – Assessment – Plan	문제 중심, 임상판단 강조
FDAR	Focus – Data – Action – Response	중심 주제 기반, 전체 상황 기술
DAR	Data – Action – Response	간결한 실무 중심, 응급상황 적합

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3️⃣ 형식별 작성 예시

🔷 1. SOAP 예시 – 수술 후 통증

• S: “배가 찢어지는 것처럼 아파요. 8점이에요.”
• O: 수술 부위 발적, 복부 눌렀을 때 통증, NRS 8/10
• A: 수술 후 급성 통증 지속
• P: 진통제 IV 투약, 30분 후 통증 척도 재평가 예정

해설: 환자의 표현 + 관찰 + 판단 + 중재까지 하나의 문제에 대한 흐름이 명확히 드러납니다.

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🔷 2. FDAR 예시 – 식욕 저하

• F: 식욕 저하
• D: 식사량 30%, “먹기 싫어요”, 체중 감소
• A: 영양팀 의뢰, 간식 제공, 보호자 상담
• R: 간식 섭취 60%, 표정 안정, 수용적 반응 보임

해설: 전체 간호상황을 정리하며, 환자의 행동과 반응이 잘 드러남

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🔷 3. DAR 예시 – 수면 장애

• D: “불안해서 잠이 안 와요”, 어제 수면 2시간
• A: 수면유도제 투약, 조명·소음 조절
• R: 투약 후 40분 내 수면 유도, 아침까지 숙면

해설: 짧고 명료한 형태로, 실무적 기록에 적합

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4️⃣ 간호기록에서 자주 쓰는 표현 예시

상황	기록 표현
통증	“NRS 7/10, 찌르는 듯한 통증 표현함”
호흡곤란	“SpO₂ 88%, ‘숨이 차요’ 호소, 비강 캐뉼라 2L 적용 중”
불안	“손 떨림, 심박수 상승, ‘무서워요’ 표현함”
낙상	“화장실 가려다 균형 잃고 침상 옆 바닥에 앉아 있음, 외상 없음”
교육	“투약 방법 교육 시 집중하며 고개 끄덕임, 재설명 요청 없이 수용적 태도”

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5️⃣ 초보 간호사를 위한 기록 팁 5가지

1. 기록은 늦지 않게, 가능한 즉시 작성하세요.
   → 간호중재 직후 30분~1시간 이내 기록이 이상적입니다.
2. 환자의 말을 인용부호로 정확히 씁니다.
   → "무서워요", "찌르는 것처럼 아파요"
3. 간호중재 없이 ‘관찰’만 했다면 그 사실도 기록하세요.
   → “V/S 측정 결과 안정적, 특이사항 없음” 등
4. 모호한 표현은 피하고 수치·관찰을 활용합니다.
   → “많이 불편해 보임” → “안색 창백, 이마에 땀 관찰됨”으로 대체
5. 사실 기반으로만 기록하며 법적 용어를 의식하세요.
   → 주관적 판단(예: 불쌍해 보임)은 기록 대상이 아닙니다.

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6️⃣ 자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. 간호중재 후 반응은 언제 기록해야 하나요?

A. 중재 종류에 따라 다르지만 일반적으로 15~60분 내가 적절합니다.
예: 진통제 → 30분 후 통증 척도 확인 및 기록

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Q2. 의료사고나 환자와 분쟁 시 간호기록은 어떻게 작용하나요?

A. 간호기록은 법적 증거가 됩니다.
작성하지 않거나 불명확하게 기록한 경우, 간호사의 과실로 간주될 수 있습니다.
→ ‘한 간호는 반드시 기록’하고, ‘기록하지 않은 간호는 하지 않은 것으로 간주’된다는 원칙을 기억하세요.

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Q3. 기록이 너무 많아 시간이 없어요. 어떻게 효율적으로 작성할 수 있을까요?

A.

• 반복되는 간호는 서식화된 문장 틀을 미리 연습하세요.
• 문제별로 자주 쓰는 표현을 익히면 속도가 빨라집니다.
• 예: "통증 호소 → 진통제 투약 → 30분 후 통증 감소 확인" 등 자주 쓰는 흐름 숙달

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마무리하며

간호기록은 단순히 ‘뭘 했는지’ 남기는 것이 아니라,
환자의 문제를 어떻게 보고, 판단하고, 해결했는지 보여주는 간호사의 임상 지문입니다.

잘 쓰는 기록은 환자의 상태를 빠르게 파악하게 도와주고,
팀 의료진의 협업을 원활하게 하며,
간호사의 전문성을 입증하는 가장 강력한 무기가 됩니다.

처음엔 어렵더라도 반복과 경험을 통해 분명 능숙해질 수 있습니다.
“정확하고 간결하게, 그리고 환자 중심으로”
이 한 줄이 간호기록의 핵심입니다.